후원금 자동납부 신청서

Copy right 2024 Hyosung FMS Inc. All rights reserved	표준 동의서(시행일자 2024.06.05)

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

◈ 후원기관 정보 (후원기관 기재란)

후원기관	후원기관명	포천시장애인보호작업장	수납 목적	후원금 수납
	대표자명	김 정 락	고유등록번호	496-82-00304
	주소	경기도 포천시 군내면 청성로 5

◈ 자동이체 신청내용 (후원자 기재란)

신청정보	후원자명			연락처	( ) -
	후원금액		원	납부일	매월 25 일
결제정보	납부방법		□ 은행계좌(CMS)
	은행 또는 통신사명			예금주 (휴대전화결제의 경우 명의자)
	계좌번호
	주 소
	실명번호	주민등록번호	ㅡ
		사업자 등록번호
개인정보 활용동의	개인정보 수집 및 이용동의		◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 후원금 수납 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 은행/통신사명, 예금주(명의자), 계좌번호, 휴대전화번호 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 £ 동의하지 않음 £
	개인정보 제3자 제공동의		◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, (사)한국보건복지정보개발원, 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 통신사(SKT, KT, LGU+, LG헬로비전), 효성ITX 등 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지, 고객센터 운영 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 은행/통신사명, 예금주(명의자), 계좌번호, 휴대전화번호 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다 동의함 £ 동의하지 않음 £
# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 결제자 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다. 후원자는 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용, 제 3자 제공 및 월자동납부에 동의하며 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 후원자 : (인) 또는 서명

1. 신청인과 결제자가 다른 경우 반드시 결제자의 별도 서명을 받아야 하며 인감 또는 서명은 결제정보의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동결제 신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

3. 신청가능은행: 산업, 기업, 국민, 수협, 농협, 우리, SC, 씨티, 아이엠뱅크, 부산, 광주, 제주, 전북, 경남, 새마을, 신협, 우체국, 하나, 신한, 유안타증권, 삼성증권, 케이뱅크, 카카오뱅크, 토스뱅크

4. 신청가능카드사 : 국내외 전 카드사 이용가능. 단, 선불카드, 공무원복지카드, 무기명법인카드는 사용불가